AHO, Kevin. Contexts of suffering: a Heideggerian approach to psychopathology. London New York (N.Y.): Rowman & Littlefield International, 2019.

A Ascensão da Medicalização

1. A psicopatologia, ao buscar causas biológicas para transtornos mentais, passou a privilegiar explicações genéticas e neuroquímicas em detrimento de fatores relacionais e sócio-históricos, consolidando a hegemonia da biopsiquiatria no ensino, na pesquisa e na clínica.

2. A dominância atual da biopsiquiatria contrasta com a hegemonia da psicoterapia e da psicanálise nas décadas de 1960 e 1970, quando a cura pela fala e suas diversas formas eram ubíquas na cultura popular.

3. A proliferação de mais de 130 terapias distintas nos anos 1970, cada uma com sua própria metapsicologia, revelou problemas centrais de diagnóstico e método na cura pela fala.

4. Estudos de resultado demonstraram que nenhuma abordagem psicoterapêutica era superior a outra, que as taxas de recuperação não superavam a remissão espontânea e que a cura pela fala era quase ineficaz para transtornos graves como esquizofrenia, bipolaridade e depressão maior.

5. O caso Osheroff contra o Chestnut Lodge, nos anos 1980, expôs a ineficácia da psicanálise no tratamento da depressão maior e a percepção de que tratar transtornos graves apenas com a cura pela fala poderia constituir imperícia médica.

6. A crescente desconfiança quanto à legitimidade médica da psicanálise e a evidência de que a cura pela fala não ajudava os pacientes a se recuperarem, podendo piorá-los em casos psicóticos, minaram a confiança na abordagem psicanalítica.

7. A incapacidade dos psiquiatras de concordarem consistentemente em seus diagnósticos, como no estudo de Philip Ash de 1949 que revelou apenas 20 por cento de concordância diagnóstica, evidenciava a falta de critérios claros para definir quem estava doente e qual era o mal.

8. A falta de precisão diagnóstica provocou uma mudança dramática de atitudes quanto à validade científica do modelo freudiano, culminando na publicação do DSM-III em 1980, manual que se tornou praticamente obrigatório na era do cuidado gerenciado por exigência das seguradoras.

9. O DSM-III rompeu com as edições anteriores ao rejeitar toda teoria psicanalítica e focar estritamente na identificação de correlações objetivamente discerníveis entre comportamento e diagnóstico, buscando uma nosologia teoricamente neutra segundo critérios metodológicos newtonianos.

10. A boa psiquiatria, segundo Richard Wyatt, exige observações e descrições cuidadosas sem verniz de teoria, e o DSM-III tentou descrever as coisas como elas são, eliminando a mistura de interpretação e observação para acrescentar objetividade, confiabilidade e validade prognóstica.

11. O DSM, ao não fazer hipóteses sobre processos subjacentes e oferecer apenas uma abordagem descritiva supostamente neutra quanto à etiologia, constrói uma imagem mecanizada e atomística do ser humano, entendendo o sofredor como locus de sintomas descontextualizados.

12. Toda conversa empiricamente não substanciada sobre complexos edipianos, projeção, sexualidade reprimida e sublimação foi rejeitada em nome de uma psiquiatria objetiva e ideologicamente imparcial, mas a posição de neutralidade etiológica do DSM tornou-se enganosa diante do domínio atual das explicações biológicas.

13. O giro em direção a explicações biológicas reducionistas fortaleceu o paradigma biológico ao minar a suspeita de que a psiquiatria seria uma ciência mole, resultando na interpretação dos transtornos mentais como desequilíbrios químicos no cérebro.

14. Nancy Andreasen, psiquiatra e membro da força-tarefa do DSM, afirma que as principais doenças psiquiátricas são doenças biológicas que residem no cérebro e devem ser consideradas como diabetes, doenças cardíacas e câncer, assumindo que cada tipo de doença tem uma causa diferente.

15. David Satcher, cirurgião-geral dos Estados Unidos, ecoa essa visão ao afirmar que as bases da doença mental são mudanças químicas no cérebro e que não há mais justificativa para a distinção entre mente e corpo, tornando os transtornos mentais análogos a doenças físicas localizadas no indivíduo.

16. A psiquiatria do modelo médico pode ser adequada apenas a transtornos psicóticos como esquizofrenia e bipolaridade, que indicam uma entidade mórbida pela resposta a medicações específicas e pela semelhança dos sintomas entre contextos sociais e culturais.

17. Os transtornos não psicóticos variam amplamente conforme o contexto, e os fármacos prescritos para tratá-los, como antidepressivos e ansiolíticos, não são específicos de transtorno algum, sendo usados com resultados mistos para uma ampla gama de condições.

18. Sem evidência biológica ou neurológica direta, os transtornos não psicóticos são equiparados exclusivamente a sintomas, e a criação de novas categorias diagnósticas resultou no inchaço do DSM, que passou de 106 transtornos em 130 páginas para 365 transtornos em quase mil páginas.

19. O DSM-V inclui condições nebulosas como transtorno de acumulação, abstinência de cafeína e cannabis, compulsão alimentar e engajamento social desinibido, levando Paul McHugh a afirmar que algumas categorias são reais, outras duvidosas e outras puramente invenções de seus proponentes.

20. A remoção da exclusão por luto para depressão maior no DSM-V foi o exemplo mais controverso de medicalização, pois críticos argumentam que ela solapa o valor terapêutico do luto e resulta na prescrição excessiva de antidepressivos.

21. A medicalização penetrou significativamente a vida cotidiana, com quase metade dos americanos podendo ter um transtorno diagnosticável a qualquer momento, e comportamentos comuns como dificuldade para dormir, timidez, nervosismo, direção agressiva, infidelidade e inquietação passaram a ser diagnosticados como transtornos.

22. O crescimento do número de transtornos e a ampliação do espectro de sintomas levaram ao diagnóstico de múltiplos transtornos e à polifarmácia, como no caso relatado por Phil Sinaikin de um paciente que tomava dezesseis medicações psiquiátricas por dia sem nada de errado psiquiatricamente além de um casamento fracassado e uma mãe controladora.

23. A psiquiatria infantil é particularmente alarmante, com 12 por cento das crianças americanas diagnosticadas com TDAH, aumento de quarenta vezes nos diagnósticos de bipolaridade infantil e um quarto de todas as crianças e adolescentes tomando medicamentos psiquiátricos regularmente.

24. Crianças recebem coquetéis de medicações poderosas e às vezes perigosas, como Ritalina, Depakote, Ambien e Risperdal, e a Johnson & Johnson usa blocos de LEGO com a palavra Risperdal na sala de espera do psiquiatra, enquanto o uso de antipsicóticos dobrou para crianças de dois a cinco anos entre 2000 e 2007.

25. O problema central da perspectiva da ciência médica é que não há evidência direta de que as doenças mentais sejam condições médicas, pois a psiquiatria não pode apontar nada biológico no paciente que cause o comportamento anormal ou o sofrimento emocional.

26. Embora avanços em neuroimagem, genética molecular e anatomia cerebral possam mudar isso, a falta de marcadores biológicos claros impede o psiquiatra de demonstrar a presença de uma entidade mórbida, e o modelo médico não resolveu o problema difícil da consciência.

27. O modelo repousa na suposição não comprovada de que cognições, percepções e afetos resultam de neurônios disparando impulsos elétricos, e mesmo imagens de baixos níveis de serotonina não explicam se a deficiência é causa ou efeito da doença.

28. O modelo médico alinha-se às expectativas do cuidado gerenciado ao enfatizar eficiência, rapidez e custo-efetividade dos tratamentos farmacêuticos, e as seguradoras impõem limites às sessões de terapia, tornando os comprimidos a norma e substituindo psiquiatras por médicos de atenção primária sem formação em saúde mental.

29. Psiquiatras que ainda praticam raramente oferecem sessões de quarenta e cinco minutos, preenchendo seus dias com atendimentos de doze a quinze minutos para até vinte pacientes, tempo suficiente apenas para perguntar sobre medicações, enquanto as questões contextuais e a história de vida do paciente permanecem inexploradas.

30. A relação controversa entre psiquiatria e indústria farmacêutica intensificou-se após a FDA permitir, em 1997, anúncios diretos ao consumidor, criando uma explosão de marketing e conflitos de interesse por parte dos próprios criadores dos critérios diagnósticos do DSM.

31. Shankar Vedantum revela que todos os especialistas psiquiátricos envolvidos na redação dos critérios diagnósticos para depressão e esquizofrenia tinham vínculos financeiros com empresas farmacêuticas, e mais da metade dos 170 especialistas do manual tinha tais vínculos, incluindo 100 por cento dos grupos de trabalho sobre transtornos de humor e psicóticos.

32. Diante da cumplicidade na medicalização da condição humana, da aliança problemática com a Grande Farmacêutica, do fracasso em identificar evidências biológicas para a maioria dos transtornos e da dependência da nosologia desumanizante do DSM, muitos psiquiatras tornaram-se autocríticos quanto à credibilidade científica, eficácia terapêutica e posição moral de sua profissão.

33. O objetivo do livro não é descartar os aspectos biológicos ou genéticos da doença mental ou o valor dos tratamentos farmacêuticos, mas sim a preocupação de que a hegemonia do modelo médico cria uma imagem reducionista, mecanicista e descontextualizada do self que falha em engajar a complexa experiência situada da doença mental.

34. A fenomenologia existencial e hermenêutica de Heidegger é especialmente valiosa porque visa desmontar a suposição ontológica central da biopsiquiatria de que o ser humano é uma substância física autocontida redutível a leis causais da natureza.

35. Heidegger afirma que o ser corporal humano é interpretado como algo químico e afetável por intervenções químicas, concluindo-se que a química do fisiológico é o fundamento do psíquico, e sua fenomenologia visa suspender essas suposições naturalistas para atender às coisas mesmas.

36. A análise heideggeriana da existência não diz nada sobre o conteúdo material do objeto da ciência, mas fala apenas de como algo é, e, ao focar em como os fenômenos são experiencialmente revelados na experiência concreta, o fenomenólogo acessa as estruturas que constituem nossa experiência.

37. O objetivo é mostrar como esse método articula os modos pelos quais a doença mental perturba as estruturas experienciais e como essas perturbações já estão embutidas em contextos de significado histórico, deslocando a psiquiatria da perspectiva em terceira pessoa do modelo médico para a perspectiva em primeira pessoa do sofredor.

A Contribuição de Heidegger para a Psicopatologia

1. A fenomenologia de Heidegger solapa a visão tradicional dos transtornos mentais ao questionar a definição do DSM-V de transtorno mental como disfunção em processos mentais subjacentes que residem dentro do indivíduo e geram sintomas externos observáveis.

2. Heidegger desmonta a visão interno/externo ao interpretar a existência humana não como substância ou mente cognoscente, mas como atividade situada de ser-no-mundo, entendendo o Dasein não em termos do que somos, mas de como somos.

3. O Dasein não é uma substância objetivamente presente com características de quê, mas uma atividade única de autointerpretação que já habita um contexto de significados sócio-históricos e incorpora cuidado e preocupação tácitos por seu ser.

4. A fenomenologia heideggeriana começa com descrições em primeira pessoa da existência ordinária, a compreensão existenciária, mas visa identificar as estruturas constitutivas essenciais que tornam possível qualquer compreensão do ser.

5. A existência humana é estruturada pelo cuidado e tornada possível por uma estrutura unitária de cuidado, e a totalidade do ser-no-mundo como todo estrutural se revela como cuidado.

6. Essas estruturas constituem o horizonte mediador através do qual as coisas se revelam, e identificar como a autocompreensão é constituída e estruturada ilumina a experiência subjetiva da psicopatologia ao revelar como essas estruturas podem ser perturbadas na doença mental.

Humor

1. A concepção heideggeriana de humor dissolve a distinção interno/externo ao postular que os humores revelam o modo pelo qual estamos afetivamente ligados ao mundo, não vindo nem de fora nem de dentro, mas surgindo do ser-no-mundo.

2. Os humores não são sensações discretas que ocorrem dentro de nós, pois, como modo corporal de ser-no-mundo, não há distinção entre interno e externo porque já estamos fora de nós mesmos, situados e entrelaçados em contextos públicos de significado.

3. Os humores são constitutivos do que significa ser humano, e a estrutura da situacionalidade (Befindlichkeit) indica que invariavelmente nos encontramos vinculados a situações mundanas onde coisas, pessoas e práticas afetivamente importam para nós de modos específicos.

4. Não podemos deixar de nos encontrar em humores porque já estamos tecidos num contexto de significado que torna possíveis estados afetivos particulares, como uma tempestade que se revela assustadora ou uma longa palestra entediante.

5. Heidegger falha em articular a nuance e diversidade dos estados afetivos, contornando a questão dos modos em Ser e Tempo ao afirmar que os diferentes modos de situacionalidade não podem ser interpretados na presente investigação.

6. Há diferenças qualitativas e experienciais entre estados afetivos, especialmente ao distinguir emoções de humores, pois as emoções são intencionalmente específicas, dirigidas a objetos particulares, com causas determinadas e relativamente intensas e focadas.

7. Os humores são mais duradouros, difusos e indeterminados, sem correlato intencional, dirigindo-se ao mundo como um todo, como estados atmosféricos ou globais que colorem e abrem nosso campo perceptivo, de modo que quanto mais inconspícuo e difuso um estado afetivo, mais parecido com humor ele é.

8. Os humores não são efeitos colaterais, mas determinam de antemão nosso ser uns com os outros, parecendo estar já lá como uma atmosfera na qual nos imergimos e que nos sintoniza por completo.

9. Há profunda diferença entre estar deprimido ou ansioso por causa de algo e estar globalmente deprimido e ansioso, pois neste último caso o humor constitui um pano de fundo a priori com base no qual qualquer coisa pode ser afetivamente experimentada, servindo como condição de possibilidade das emoções.

10. É frequentemente o humor de um indivíduo, e não suas emoções, que é iluminado na doença mental.

Corporeidade

1. O sentimento existencial de Ratcliffe, como sentimento do corpo e modo de encontrar-se no mundo, não se dirige a objetos específicos, mas serve como orientação de fundo que estrutura nossa experiência.

2. Na saúde, o agarramento mediador permanece oculto, e a conexão inconspícua com o mundo permite mover-se seamless pelo espaço vivido e manusear equipamentos, desaparecendo o corpo na performance espontânea das tarefas.

3. Heidegger, embora falhe em dar conta da encarnação corporal em Ser e Tempo, identifica nos Seminários de Zollikon a corporeidade como estrutura constitutiva da existência humana, afirmando que todo existir é comportamento corporal e que o corporificar-se pertence ao ser-no-mundo.

4. O corpo vivido não é objeto que temos sob distanciamento metodológico, mas sempre meu corpo já vinculado e entrelaçado num mundo da vida prático, e o problema do corpo é antes de tudo um problema de método.

5. O entrelaçamento sensual torna difícil perceber o corpo como objeto discreto, pois não temos um corpo como carregamos uma faca na bainha, mas somos corporais, somos alguém que está vivo.

6. Os psiquiatras não devem confundir o ser corporal existenciário com a corporeidade de um objeto inanimado, pois antes de qualquer relato científico existo como modo situado, afetivo e corporal de ser-no-mundo.

7. Tudo o que chamamos de corporalidade, até a última fibra muscular e a mais oculta molécula de hormônios, já pertence ao existir, e meu corpo não para na pele porque já está lá fora, estendendo-se para um mundo compartilhado.

8. Em episódios de doença mental, a atividade mediadora do corpo vivido é perturbada, e tarefas ordinárias se tornam difíceis ou impossíveis, com relatos de depressão referindo imobilidade, congelamento, enrijecimento e paralisia.

9. O corpo se revela como obstáculo ou fardo, objeto desajeitado, letárgico e pesado, e os sofredores tornam-se agudamente cientes de fenômenos corporais antes ocultos, como constrição no peito, coração acelerado, náusea, dor nas articulações e pressão na cabeça.

10. Em casos graves, o corpo é descrito como despersonalizado ou desrealizado, irreal, alienígena ou morto, como na ansiedade de pânico, onde o sofredor pode não sentir seu próprio corpo ou as sensações de paladar, olfato e tato.

11. O espaço vivido pode colapsar com a inibição da percepção e da função sensório-motora, resultando em fala lenta e mudanças posturais como cabeça baixa, ombros caídos e marcha lenta.

Espacialidade

1. O mundo não é contêiner espacial, mas aquilo em que um Dasein fático pode ser dito viver, e o ser-no-mundo refere-se à familiaridade e envolvimento tácitos com o cenário significativo da vida.

2. Não ocupo espaço como coisa corpórea, pois meus movimentos direcionais constituem o espaço como horizonte perceptivo, e o humano faz espaço para si mesmo, movendo-se com um horizonte que recua.

3. O corpo vivido é o horizonte experiencial através do qual encontro e manuseio coisas intramundanas, mudando constantemente com o alcance de minha permanência e tornando possível trazer coisas para perto.

4. O des-distanciamento é a capacidade de trazer coisas para perto, nada tendo a ver com distância mensurável, mas com a familiaridade cotidiana do ser-no-mundo, sendo mensuravelmente impreciso mas inteligível na cotidianidade.

5. A mensurabilidade objetiva e a distância são dependentes e parasíticas do des-distanciamento como existencial do Dasein, pois somente na medida em que entidades são reveladas em seu des-distanciamento é que distâncias se tornam acessíveis.

6. O corpo é espacioso no modo da constituição espacial, e, na saúde, o des-distanciamento é aberto e expansivo, mas, em episódios de doença mental, a constituição espacial pode entrar em colapso.

7. Com o des-distanciamento comprometido, a região de preocupações se contrai, tornando difícil manusear coisas, negociar com outros e realizar tarefas, e o mundo se revela assustador, hostil e uncanny.

8. Nesses estados de colapso, vejo-me como desamparado, incompetente e dependente, não mais fazendo espaço como cenário familiar da vida, mas ocupando espaço como coisa corpórea alienada.

Relacionalidade

1. A existência é sempre relacional ou intersubjetiva, e o Dasein não é um eu isolado e autocontido, mas um termo de massa que captura o modo pelo qual a existência humana é compartilhada, sendo o ser-no-mundo sempre já ser-com-outros.

2. Entendo quem sou e o que importa para mim apenas em relação ao envolvimento com outros, e a psicopatologia frequentemente cria identidade estigmatizada, pois agitação, comportamento desajeitado e motilidade inibida perturbam a ordem social e o fluxo da vida diária.

3. A perturbação é espelhada de volta sobre o sofredor, e o julgamento social desaprovador deixa estigma que exacerba capacidades diminuídas e molda a própria autointerpretação do sofredor.

4. Heidegger refere-se à real ditadura do impessoal, afirmando que o Dasein cotidiano está em sujeição aos outros, e os humores revelam como os outros exercem poder silencioso a ponto de fornecerem a resposta à questão de quem somos.

5. Entender o self em termos relacionais fortifica a crítica ao reducionismo da biopsiquiatria, revelando a psicopatologia como expressão pública de significado que perturba a teia de expectativas sociais da saúde e normalidade.

6. Sem sinais físicos visíveis como cadeira de rodas, lesão ou gesso, o sofredor pode ser estigmatizado por agir com base em algo irreal, em sua cabeça ou falha moral.

7. Isso resulta em vergonha e culpa reflexivas e isolamento que criam espiral descendente que mina ainda mais a saúde mental.

Temporalidade

1. A psicopatologia distorce a experiência do tempo, e, no nível fisiológico, a dessincronização perturba o equilíbrio rítmico do corpo quanto a sono, ciclos menstruais, digestão, temperatura, apetite e desejo sexual, estendendo-se a perturbações afetivas com ritmos sazonais e atmosféricos.

2. No nível social, a dessincronização desconecta do tempo público quando as demandas do trabalho e das relações colidem com letargia e funcionamento cognitivo embotado, gerando sentimentos de sobrecarga e incapacidade de acompanhar.

3. A erosão de relacionamentos estabilizadores e sistemas de apoio emocional exacerba isolamento e solidão.

4. Heidegger aponta para perturbação temporal mais profunda que envolve a contração ou fechamento da própria existência, e a visão ordinária do tempo como sequência linear de pontos de agora é derivada da temporalidade primordial.

5. A questão filosófica tradicional O que é o tempo é enganosa, e a questão apropriada é Quem é o tempo, sendo a resposta o próprio Dasein, que é tempo como multiplicidade horizontal que se estende ao passado e ao futuro.

6. A estrutura de projeção lançada indica que, a partir do presente, somos lançados numa situação específica (passado, ter-sido), e é contra esse pano de fundo que projetamos possibilidades futuras, sendo o Dasein tanto ainda não quanto o que era.

7. A constituição temporal é ex-tática, pois estamos parados fora de nós mesmos ao correr para frente em direção a possibilidades historicamente situadas que ainda não são, sendo a temporalidade o original fora-de-si.

8. O que distingue o Dasein dos outros animais é ser constituído pela temporalidade, e a unidade ecstática abre o horizonte revelador (o aí) com base no qual entidades se revelam como tais.

9. A doença mental perturba a unidade temporal e fecha o futuro como horizonte de possibilidades, resultando em sentimento de estar preso no presente, com desaceleração, arrasto ou parada do tempo, tornando difícil projetar propósito significativo que constitui o senso de quem sou.

10. Essa perturbação aponta para a estrutura final da experiência humana: a compreensão.

Compreensão

1. A contração da temporalidade ecstática retira a capacidade de autodeterminação e perturba a estrutura da compreensão, pois existir é essencialmente compreender, e essa capacidade pré-reflexiva é anterior à ontologia reducionista da biomedicina.

2. O fato de a fisiologia e a química explicarem o homem como organismo não prova que a essência do homem consista nessa coisa orgânica, pois a essência do homem reside em sua existência.

3. O self não é constituído por natureza pré-dada ou atributo substancial, mas por tensão relacional contínua entre facticidade e transcendência.

4. Os humanos não agem por instinto ou necessidade bioquímica, mas são seres que se fazem ou se criam, capazes de existir para si mesmos, transcendendo a natureza fática ao interpretá-la e dar-lhe sentido, sendo o Dasein, como transcendente e livre, algo alheio à natureza.

5. Existo ou entendo quem sou apenas em termos dos significados que projeto ao interpretar a situação fática na qual fui lançado, e a transcendência é a constituição básica do ser do Dasein, com base na qual ele pode relacionar-se com entes.

6. A compreensão é constitutiva de ser um self, e a transcendência constitui a ipseidade, mas episódios de doença mental perturbam a estrutura da compreensão, erodindo o significado dos projetos e obscurecendo a capacidade de autocriação.

7. Nessas instâncias, sou incapaz de transcendência porque o futuro não é horizonte expansivo de possibilidades significativas, mas buraco negro estreito e constrito, afetivamente esvaziado, vazio, negativo ou sem sentido, e, em casos graves de colapso estrutural, a própria possibilidade de ser um self se perde.

8. Essa visão ajuda a esclarecer o que é fenomenologicamente distintivo da doença mental e expõe os limites da psiquiatria do modelo médico, pois a experiência afetiva e o significado da doença mental não residem no corpo físico, em vias neurológicas ou processos bioquímicos, mas nas estruturas que constituem a existência e o envolvimento no mundo.

9. Reduzir a doença mental a desequilíbrio químico ou doença cerebral é ignorar a pessoa corporal e situada que sofre e a luta envolvida em interpretar e dar sentido a isso, pois a doença significa algo porque já estou lá fora, engajado e embutido em teias de significado, num mundo comum que molda de antemão como entendo e interpreto meu sofrimento.

10. É este mundo comum no qual todo Dasein amadurecente primeiro cresce que governa toda interpretação do Dasein, e não é por processos neurológicos ou cognitivos, mas pelo ser-no-mundo que minha experiência importa para mim e sente o que sente, e, ao nos voltarmos para relatos fenomenológicos de depressão e ansiedade, veremos a extensão em que nossa relação com o mundo pode ser perturbada e o preço cobrado de nossa capacidade de ser, compreender e dar sentido à experiência e à existência como um todo.