AHO, Kevin. Contexts of suffering: a Heideggerian approach to psychopathology. London New York (N.Y.): Rowman & Littlefield International, 2019.

Sobre o valor da psiquiatria hermenêutica

1. A crítica de Hans-Georg Gadamer à medicina moderna parte da constatação de uma alienação profunda em relação à existência situada e corporal, resultante de um modelo científico objetificante incapaz de apreender a unidade entre corpo vivido (Leib) e vida (Leben).

• A consciência hermenêutica (hermeneutisches Bewußtsein) permite explicitar os limites da objetificação médica.
• Essa perspectiva oferece também um quadro para analisar experiencialmente a doença mental.
• A pretensão biopsiquiátrica de precisão diagnóstica e neutralidade metodológica já repousa sobre pressupostos históricos herdados das ciências naturais modernas.
• O distanciamento teórico e a objetividade são privilegiados como valores epistemológicos.
• O conhecimento é concebido em termos de controle instrumental e procedimentos técnicos.
• O eu e o mundo são interpretados mecanicamente como agregados de objetos físicos em interação causal.

2. O resultado dessa orientação é uma concepção estreita do eu como objeto descontextualizado e causalmente determinado, no qual o sofrimento é reduzido a sintomas explicados por desequilíbrios químicos cerebrais.

3. A taxonomia do DSM tende a fragmentar o eu em unidades comportamentais observáveis e recombináveis, substituindo padrões holísticos e complexos de personalidade por conjuntos de dados discretos, pouco sensíveis à ambiguidade, indeterminação e complexidade da existência.

4. Embora o mecanicismo possa ser adequado às ciências naturais, sua aplicação à existência humana é insuficiente porque negligencia o próprio significado de ser humano, tornando necessária uma orientação hermenêutica capaz de interpretar o modo concreto e situado de ser-no-mundo da pessoa que sofre.

• Mundo (Welt) não significa agregado de objetos físicos, mas horizonte histórico de significações no qual já se está lançado.
• História (Geschichte) designa o acontecer (Geschehen) no qual o sentido se manifesta ao Dasein, e não simplesmente a investigação historiográfica (Historie).
• A psicopatologia hermenêutica procura desvelar (freilegen) o horizonte no qual a doença mental pode manifestar-se afetivamente como aquilo que é.

5. A psiquiatria hermenêutica questiona a crença de que transtornos possam ser descritos de maneira inteiramente objetiva, neutra e inequívoca, pois toda descrição já é configurada por valores e significados próprios de uma situação histórica.

• Mudanças sociopolíticas podem transformar profundamente aquilo que a psiquiatria reconhece como patológico.
• A retirada da homossexualidade do DSM e o reconhecimento do transtorno de estresse pós-traumático mostram a dependência histórica das classificações psiquiátricas.
• A psiquiatria não descobre verdades totalmente trans-históricas sobre a condição humana.
• À medida que mudam os preconceitos de uma época, também mudam determinadas verdades psiquiátricas.
• A prática clínica exige reconhecer que toda compreensão envolve preconceitos e pressupostos situados.

Hermenêutica epistemológica e ontológica

1. A hermenêutica epistemológica adquire sua forma decisiva em Wilhelm Dilthey, que procura estabelecer uma metodologia própria para as ciências humanas (Geisteswissenschaften), distinta do modelo representacional das ciências naturais (Naturwissenschaften).

• As ciências naturais modernas, influenciadas por Newton, Galileu e Descartes, estabelecem a certeza como fundamento do conhecimento.
• A verificação experimental e a abstração matemática tornam-se critérios privilegiados de validade.

2. Na ciência moderna, a experiência deixa de ser apenas origem do conhecimento e passa a funcionar como tribunal experimental para confirmar ou refutar leis previamente projetadas conceitualmente, de modo que a abstração matemática permite isolar relações causais que não aparecem de maneira pura na experiência concreta.

3. O modelo das ciências naturais repousa numa separação entre sujeito cognoscente e objetos materiais, na abstração desses objetos de seus contextos relacionais e na explicação de suas interações mediante leis matemáticas.

• O objeto científico é considerado de uma perspectiva anônima, desituada e teoricamente distanciada.
• O mundo aparece como matéria destituída de valor situada num sistema espaço-temporal.
• Na biomedicina, esse modelo produz a compreensão do ser humano como Körper, substância física mensurável e causalmente determinada.
• O paciente torna-se uma coleção de dados quantificáveis classificados pelos instrumentos taxonômicos do DSM.
• Funções afetivas, cognitivas e comportamentais são convertidas em variáveis mensuráveis e subsumidas sob categorias gerais.

4. O que desaparece nessa imagem objetificante é o corpo tal como vivido, pois Leib não designa uma coisa corpórea presente objetivamente, mas experiências, sentimentos e percepções expressos e compreendidos dentro de um mundo da vida.

• Não é possível separar-se metodologicamente do próprio corpo porque ele já medeia toda relação cotidiana com as coisas.
• O corpo incorpora um saber prático tácito formado dentro de um contexto histórico.
• Essa inserção corporal desfaz as separações cartesianas entre mente e corpo e entre eu e mundo.
• O sujeito teórico contraposto a objetos é derivado de uma familiaridade prática mais originária.
• Para Dilthey, a complexidade e incompletude da experiência humana impedem sua redução à precisão das leis matemáticas.
• As ciências humanas exigem, portanto, uma abordagem interpretativa própria.

5. Uma contribuição decisiva de Dilthey consiste em compreender as práticas corporais não como produtos de estados mentais internos, mas como expressões espontâneas (Ausdruck) de um contexto compartilhado de significações no qual os indivíduos aprendem a compreender quem são e o que importa.

6. A existência humana transcorre imersa numa atmosfera histórica de inteligibilidade compartilhada, dentro da qual sentidos e significados são compreendidos porque já se está entrelaçado às formas comuns de interpretação.

7. A postura precisa, controlada e emocionalmente distanciada do psiquiatra também expressa um contexto histórico de significação, de modo que sua aparente neutralidade constitui, na verdade, uma prática carregada de valores que privilegia distanciamento e objetividade como condições do conhecimento legítimo.

8. Na hermenêutica epistemológica, compreender a experiência humana exige compreender as condições socio-históricas e estruturas de significado que a tornam inteligível, mas essa própria compreensão permanece circular e incompleta porque toda interpretação já parte de uma situação contextual determinada.

• Não existe, nas ciências humanas, uma perspectiva objetiva situada em lugar nenhum.
• Fenômenos humanos só podem ser interpretados a partir de perspectivas limitadas e situadas.
• O distanciamento metodológico não elimina essa situação porque ele próprio é um valor historicamente configurado.
• A utilização do modelo das ciências naturais tende, portanto, a transformar o paciente em objeto descontextualizado.

9. A passagem da hermenêutica epistemológica para a ontológica exige investigar as condições de ser que tornam possível qualquer conhecimento, concentrando-se no ente que já compreende e interpreta o mundo antes de qualquer teoria.

• A hermenêutica deixa de ser simples reflexão metodológica sobre as ciências humanas e torna-se explicitação de seu fundamento ontológico.
• Heidegger compreende o ser humano não como mente, corpo ou combinação substancial de ambos, mas como atividade interpretativa da própria existência.
• A substância humana é a existência.
• Nas práticas ordinárias, o Dasein já possui uma compreensão média e vaga de ser.
• Essa familiaridade cotidiana e domiciliar (heimelig) revela que já se está relacionado com o mundo e preocupado com o próprio ser.

10. A análise heideggeriana do instrumento (Zeug) mostra que a inteligibilidade das coisas depende de contextos práticos holísticos e desmonta a concepção cartesiana do eu como sujeito cognoscente separado dos objetos.

• O ser humano aparece como agente corporal que utiliza habilmente instrumentos e interage com outros.
• Um martelo só faz sentido em relação a pregos, parafusos, tábuas e projetos como construir uma mesa ou cobrir um telhado.
• Nenhum instrumento existe isoladamente de uma totalidade instrumental.
• A compreensão prática manifesta-se no uso e não na contemplação teórica das propriedades.
• Durante o uso fluido, o instrumento se retrai (zurückziehen) da consciência temática.
• Ele aparece como objeto apenas diante de reflexão deliberada ou quando deixa de funcionar.
• A objetificação científica é, assim, derivada da familiaridade pré-objetiva da vida cotidiana.

A hermenêutica da doença mental

1. Assim como os instrumentos desaparecem durante o uso fluido, também o corpo normalmente se retrai da consciência enquanto mãos, braços e demais dimensões corporais executam atividades cotidianas dentro de contextos significativos.

• Heidegger relaciona órgão ao grego organon, instrumento ou ferramenta.
• A mão só funciona significativamente em relação à totalidade corporal e perceptiva.
• A familiaridade corporal com o mundo não depende de representações mentais internas.
• O ser-no-mundo dissolve a oposição entre interior e exterior.
• O significado é apreendido afetivamente a partir do horizonte total da experiência.
• Essa compreensão se constitui progressivamente mediante aculturação iniciada na infância.

2. Antes mesmo de aprender a falar, a criança já está imersa num meio compartilhado de gestos, expressões, movimentos e palavras, adquirindo orientação no mundo pela repetida experiência dessas formas comuns de significação.

3. Gadamer compreende essa competência de fundo como saúde (Gesundheit), caracterizada pelo esquecimento de si no fluxo prático da vida cotidiana, de modo que sua própria ocultação (Verborgenheit) constitui um equilíbrio corporal e rítmico que permanece normalmente invisível.

4. Saúde não significa simplesmente ausência de dor ou funcionamento adequado de órgãos e sistemas, mas participação envolvida no mundo, convivência com outros e engajamento ativo e significativo nas tarefas cotidianas.

• A saúde envolve um sentimento tácito de bem-estar e familiaridade com o mundo.
• Na doença mental, essa familiaridade pode transformar-se em estranhamento.
• Coisas antes compreensíveis e confortáveis tornam-se estranhas ou ininteligíveis.
• O mundo familiar pode converter-se num espaço alienante, desorientador e hostil.

5. Na ansiedade, objetos cotidianos como casa, mesa, computador, cama, roupas ou automóvel podem perder sua conexão familiar com a existência e aparecer como coisas autônomas e estranhas, enquanto o desaparecimento dos vínculos que anteriormente uniam pessoa e mundo produz uma experiência profunda de vazio, irrealidade e angústia.

6. Para entrar empaticamente nessa experiência, a psiquiatria precisa distinguir aquilo que pode ser cientificamente explicado (erklärbar) quanto às causas da ansiedade daquilo que pode ser compreendido (verständlich) quanto ao significado da própria experiência.

7. A distinção entre explicação (Erklärung) e compreensão (Verstehen) é fundamental para a psiquiatria hermenêutica, pois a primeira investiga relações causais objetivas enquanto a segunda procura penetrar empaticamente na situação psíquica e na rede de sentidos do paciente.

• A explicação pode examinar estrutura cerebral, frequência cardíaca, respiração, sono, alimentação e hereditariedade.
• Nesse procedimento, o psiquiatra mantém distância e trata o paciente como objeto.
• A compreensão exige diálogo empático capaz de revelar como acontecimentos psíquicos e significados se articulam.
• O paciente não deve ser reduzido a dados que se encaixam em categorias previamente estabelecidas.
• O psiquiatra também não ocupa posição neutra, pois sua interpretação é condicionada por uma estrutura prévia (Vor-Struktur) de pressupostos e preconceitos.
• A tarefa hermenêutica exige reconhecer e examinar esses preconceitos em vez de supor sua ausência.

8. A sensibilidade hermenêutica não requer neutralidade absoluta nem eliminação de si, mas reconhecimento dos próprios sentidos prévios, permitindo que a experiência alheia se manifeste em sua alteridade e confronte as interpretações antecipadas do intérprete.

9. A compreensão hermenêutica exige permanecer aberto ao sentido da experiência do outro, deixando a narrativa do paciente desenvolver-se e reconhecendo que toda interpretação permanecerá inevitavelmente ambígua, provisória e aberta.

10. O significado de agitação, desânimo, vazio ou depressão não é determinado apenas pela observação distanciada de sintomas, mas pelos padrões culturais e sociais nos quais o paciente já está inserido.

• O psiquiatra procura compreender a rede de significados que constitui o mundo do paciente.
• Perguntas sobre divórcio, mudança de cidade, perda de emprego ou falência podem abrir o acesso a acontecimentos significativos.
• A investigação pode ampliar-se para estruturas históricas da modernidade.
• Perda de comunidade, isolamento mediado pelas redes sociais, secularização, materialismo, consumismo e individualismo podem participar da experiência de vazio e alienação.
• Esses sofrimentos emergem do próprio ser-no-mundo e não podem ser reduzidos exclusivamente à neuroquímica.

11. Alec exemplifica uma existência marcada por solidão, alienação e ausência de interesses ou compromissos estáveis, cuja melhora começa quando encontra reconhecimento e pertencimento num grupo comunitário, mesmo que precise assumir problematicamente uma identidade patológica que não corresponde inteiramente à sua própria história.

12. A psiquiatria hermenêutica interpreta o sofrimento de Alec não como mero déficit neuroquímico, mas como dificuldade de integrar-se às expectativas sociais e estruturas de significado do mundo no qual foi lançado.

• O objetivo terapêutico não é simplesmente eliminar sua dor existencial por medicação.
• É necessário situar historicamente e socialmente essa experiência.
• A investigação contextual pode conduzir à autocompreensão (Sichverstehen).
• O paciente deixa de ser tratado como objeto natural determinado.
• Toda interpretação de seu sofrimento permanece ambígua e aberta.
• Compreender não significa reproduzir exatamente a experiência alheia, mas abrir novas possibilidades de sentido mediante o questionamento.

13. Na terapia hermenêutica, psiquiatra e paciente participam de um movimento dialógico no qual ambos se transformam enquanto avançam em direção à autocompreensão.

• O psiquiatra deve permanecer sensível à alteridade da experiência do paciente.
• A nosologia do DSM pode ser temporariamente suspensa para que a experiência situada se mostre em seus próprios termos.
• A escuta substitui a confiança exclusiva em instrumentos diagnósticos.
• A verdade da doença mental emerge no entre, onde os horizontes do paciente e do psiquiatra se encontram.
• O diálogo exerce uma função de ponte (Überbrückung) entre duas pessoas e reafirma o caráter fundamentalmente humano do encontro clínico.

14. A psiquiatria é mais adequadamente compreendida como ciência humana (Geisteswissenschaft) do que como mera ciência natural (Naturwissenschaft), pois o ser-no-mundo não pode ser reduzido a procedimentos técnicos capazes de produzir verdades trans-históricas sobre a doença mental.

• O problema não é a ciência natural em si, mas a hegemonia irrefletida do método científico sobre todos os fenômenos.
• Explicações genético-causais não esgotam a finitude lançada da existência.
• A autocompreensão do paciente ultrapassa aquilo que pode ser alcançado pelo método científico.
• A psiquiatria hermenêutica não exclui medicamentos nem categorias diagnósticas.
• A prioridade permanece a atenção à vida do paciente e à sua inseparabilidade do mundo.
• A prática psiquiátrica aproxima-se, assim, de uma arte interpretativa que exige mais do que conhecimento técnico e científico.

15. A fundamentação da psiquiatria hermenêutica permite investigar como as estruturas significativas da modernidade constroem padrões de normalidade e como o afastamento desses padrões pode converter-se em diagnóstico psiquiátrico.

• A medicalização de aspectos da condição humana revela valores culturais acerca daquilo que conta como um eu normal.
• A cultura norte-americana favoreceu historicamente uma imagem do indivíduo sociável, assertivo e extrovertido.
• A valorização da extroversão tende a desvalorizar introversão, reflexão e sensibilidade.
• A transformação da extroversão em padrão cultural de saúde e sucesso contribuiu para patologizar a timidez.
• Esse processo possibilitou a consolidação do transtorno de ansiedade social ou fobia social como categoria diagnóstica e ampliou o campo de intervenções destinadas a produzir comportamentos socialmente confiantes e autopromocionais.